Pucón, Chile. 3. bis 6. Dezember 2008
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ANMELDEFORMULAR

TEILNAHMEGEBÜHREN

Mitgliedschaftskategorie Ab 01.Oktober 2008

Mitglieder der Spanisch-Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde& Kopf- und Halschirurgie (SDGHNO)

Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie (DGHNO)

Mitglieder der Spanischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde und Kopf- und Halspathologie (SEORL)

Kostenfreie Anmeldung

Mitglieder der Chilenischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde  (SOCHIORL)
oder äquivalenter Organisationen in Lateinamerika

$120.000
USD 260
€ 173

Gebühren für nicht-Mitglieder der HNO-Gesellschaften und für Ärzte
anderer Fachgebiete

$200.000
USD 420
€ 280

Ärzte in Facharztausbildung, Medizinstudenten und Medizinisches Personal (Laborassistenten, Phonoaudiologen, etc)

$ 100.000
USD 220
€ 146

Begleitpersonen

$100.000
USD 220
€ 146

Kinder unter 14 Jahren dürfen, laut chilenischem Gesetz, nicht an nächtlichen Aktivitäten (z.B. Abendessen) teilnehmen.

 


 

PERSONALDATEN
Alle Felder sind auszufüllen
Anrede
:
Mitgliedschaftskategorie
:
Vorname(n)
:
Nachname(n)
:
Arbeitsplatz: Krankenhaus, Klinik, etc.
:
Ich arbeite als
:
 
 
Anschrift
:
Stadt / Ort
 :
Bundesland / Kanton / Region
 :
Land
 :
Email
 :
Telephon (inkl. Landes- und Ortsvorwahl):
  
 
RAHMENAKTIVITÄT  
An dem vorgesehenen Erholungsnachmittag will ich mich
für folgende Aktivität anmelden
 
BEGLEITUNG
Ja, ich werde von einer oder mehreren Personen (Nicht-teilnehmern) begleitet : Ich will eine Begleitperson anmelden

BEGLEITPERSON 1
  
Name der Begleitperson
Reisepassnummer
Alter
Email-Adresse
Kontakttelefon
Rahmenprogramm (Donnerstag 15-18 Uhr):
Rahmenprogramm (Freitag):
marque el casillero para agregar otro acompañante
BEGLEITPERSON 2
  
Name der Begleitperson
Reisepassnummer
Alter
Email-Adresse
Kontakttelefon
Rahmenprogramm (Donnerstag 15-18 Uhr):
Rahmenprogramm (Freitag):
Marque para agregar otro acompañante
BEGLEITPERSON 3
  
Name der Begleitperson
Reisepassnummer
Alter
Email-Adresse
Kontakttelefon
Rahmenprogramm (Donnerstag 15-18 Uhr):
Rahmenprogramm (Freitag):


ANMELDEGEBÜHR
Teilnahme am KONGRESS 2008
Einzuzahlende Summe $ (Chil. Pesos)

$

Bitte tragen Sie die einzuzahlende Summe der Gebühren ein, unter Berücksichtigung der Mitgliedschaftkategorie und eventueller Begleitpersonen.