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01 de diciembre de 2023 Visto 300 veces

DISFONÍA POST COVID

Dra. Marisa Borgadaray
Otorrinolaringóloga Unidad de Voz Hospital Guillermo Grant Benavente
Profesora Asociada Departamento Fonoaudiología Facultad de Medicina Universidad de Concepción
Socia SOCHIORL

Introducción:
En diciembre del 2019 se informaron los primeros casos y a partir del 2020 el mundo inició la lucha contra la enfermedad SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2) o también llamada COVID-19 (Coronavirus disease-19), infección viral que tuvo su origen en la ciudad china de Wuhan y se esparció de manera acelerada por todo el planeta provocando una pandemia que tuvo un impacto global tanto en materia de salud como a nivel social y económico, teniendo a la fecha del 8 de noviembre de 2023 el reporte de 771.820.937 casos a nivel global, incluyendo 6.978.175 muertes. Según la OMS, el 80% de los pacientes infectados de COVID-19 se recuperan de la enfermedad sin incidencias o sin requerir tratamiento hospitalario. No obstante, 1 de cada 6 pacientes puede desarrollar un cuadro grave con disnea, es decir, dificultad respiratoria. Las personas más susceptibles de tener complicaciones, incluso riesgo de muerte, son las de mayor edad y las que padecen afecciones subyacentes como patología respiratoria, inmunosupresión, hipertensión arterial, problemas cardíacos o diabetes. Entre los síntomas leves que provoca el COVID-19 se encuentran: problemas gastrointestinales, náuseas, vómitos, tos seca, fatiga, irritación laríngea, congestión nasal, dolor de cabeza y pérdida del gusto o del olfato. Los síntomas graves asociados a la patología son disnea, fiebre, dolor de garganta, y pecho, lesiones a nivel pulmonar, neumonía entre otros.

La ruta principal de transmisión COVID-19 es la formación de gotas de aerosoles, además de todas las formas de contacto directo. Por su diámetro, de alrededor de 100 nm, tiene una alta transmisibilidad con actividades respiratorias humanas cotidianas como respirar, hablar, toser, estornudar; y la forma de aerosoles pueden permanecer suspendidos en el aire durante períodos prolongados y provocar una amplia propagación. La faringe y la laringe, que forman parte del aparato aerodigestivo superior, es el sitio por donde ingresan estas microgotas, encontrándose cargas virales altas de SARS-CoV-2, especialmente en la nasofaringe y laringe (2), lo cual explica la razón por la cual ésta aérea es de particular interés en la fisiopatología de la infección y sus manifestaciones en esta región anatómica. La mayoría de las investigaciones publicadas sobre COVID-19 se centran en las manifestaciones y secuelas del tracto respiratorio inferior debido a su naturaleza potencialmente mortal, sin embargo, en este último período se han realizado varios estudios para investigar las características vocales de los pacientes con COVID-19 (3).

La Disfonía Post COVID-19: ¿Qué es y cómo se produce?

Más allá de los síntomas respiratorios y las complicaciones pulmonares, una serie de secuelas a largo plazo están emergiendo a medida que los pacientes se recuperan de la enfermedad. Entre estas secuelas, las alteraciones de la voz post COVID-19 representan un desafío que afecta la calidad de vida y la capacidad de comunicación de aquellos que han sobrevivido a la enfermedad.

La prevalencia de los trastornos vocales en pacientes con COVID-19 leve a moderado se encuentra entre un 22,3% a un 43,7% (2). La voz se produce a través de un proceso de 3 etapas que incluye respiración, fonación y resonancia. Su producción es un fenómeno complejo que requiere un modelo de trabajo integrado, especialmente entre los sistemas respiratorio y neurológico, y que depende de una relación finamente equilibrada entre las fuerzas ejercidas por los músculos intrínsecos de la laringe y las fuerzas ejercidas por el aire cuando se exhala desde el pulmón (5). Las personas infectadas experimentan dificultades no solo en la fase inspiratoria de la respiración, sino también en la fase espiratoria. Dado que la fuente de energía necesaria para la fonación proviene del aire exhalado de los pulmones, ambas fases respiratorias deben tener una funcionalidad adecuada. Por otro lado, la tos, el dolor de garganta, la rinorrea, los estornudos y los vómitos, se encuentran entre los síntomas generales de la enfermedad que están estrechamente relacionados con las estructuras anatómicas involucradas en la producción de la voz. Estos síntomas podrían provocar alteraciones mecánicas en las cuerdas vocales y provocar, en consecuencia, un deterioro en la calidad de la voz. (2)

Se han descrito dos proteínas de especial interés para el ingreso de partículas virales de COVID-19 al organismo: la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) y la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2), la primera como receptor y la segunda como primer de la proteína spike de la COVID-19. Cuando se comparan con otros subsitios del tracto respiratorio superior, la faringe y la laringe son los sitios de mayor expresión de estas dos proteínas y, por ende, el sitio de mayor carga viral, con manifestaciones clínicas variables de la infección a este nivel (1). Después de recuperarse de la infección aguda, aproximadamente el 70% de estos pacientes disfónicos podrían sufrir secuelas vocales duraderas.

El compromiso de la laringe puede ser directo o indirecto. En forma directa por invasión viral de su epitelio y fibras nerviosas, manifestándose como inflamación del tejido, alteraciones neuropáticas, fonotraumáticas y funcionales, llegando incluso a afección de pares craneales por efecto neurotrópico debido a la diseminación de la infección a través de vías de transporte axonal a partir del nervio olfatorio hacia el trigémino o el nervio vago o bien, por efecto autoinmune. De forma indirecta, a causa de los procedimientos requeridos para el manejo de las complicaciones. Especial mención a este último grupo, dado que se reporta que entre un 10-15% pueden requerir manejo UCI para ventilación mecánica invasiva e intubación orotraqueal (IOT), la cual se puede prolongar en el tiempo, repercutiendo en la vía aérea con secuelas tales como estenosis laringotraqueal, parálisis cordal, trauma del borde libre cordal y/o en la articulación cricoaritenoídea, formación de granulomas glóticos, praxias del nervio hipogloso y laríngeo recurrente (por compresión del tubo o balón), o inclusive malformaciones de glotis posterior por apoyo del tubo durante un largo periodo de tiempo. También se describen afectación de pares craneales en contexto de IOT junto con la pronación de los pacientes, secundario a la compresión mecánica con afectación principalmente del nervio hipogloso, lo cual ha sido descrito con anterioridad como causa de neuropraxia.(6) Además, se han reportado casos de polineuropatía desmielinizante aguda o síndrome de Guillain-barré, sospechando que puede ser en contexto de una disfunción autoinmune producida por SARS-CoV-2, aunque su causalidad no está dilucidada por completo. (7)

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

Dado lo anteriormente descrito, existe una gran variedad respecto a la presentación de los síntomas y su desarrollo durante el curso de la enfermedad. Dentro de los síntomas, el espectro involucra la disfonía, disfagia, faringodinia, globo faríngeo, tos crónica, estridor e incluso la falla ventilatoria secundaria a obstrucción de la vía aérea. Para su exploración y un diagnóstico apropiado, es necesaria la evaluación otorrinolaringológica, neurológica y respiratoria completa, además de una evaluación endoscópica. Dentro de los hallazgos descritos en la literatura se mencionan:

  1. parálisis o paresia unilateral/bilateral de las cuerdas vocales.
  2. congestión de las cuerdas vocales e hipertrofia ventricular (inflamatorios).
  3. estenosis glótica o subglótica.
  4. reflujo laringofaríngeo.
  5. disfonía musculo tensional.
  6. trastorno paradójico del movimiento de las cuerdas vocales (PVFMD, por sus siglas en inglés) después de un brote agudo de COVID-19 (poco frecuente).
  7. síndrome de laringe irritable.
  8. lesiones fonotraumáticas: pólipos, granulomas glóticos , nódulos cordales, hemorragias subepiteliales.
  9. trauma del borde libre cordal o en articulación cricoaritenoidea.
  10. anquilosis de la articulación aritenoidea.

Por otro lado, estos pueden subdividirse según si tienen relación o no con la intubación orotraqueal. 
Respecto a estas últimas, predominan manifestaciones inflamatorias en la región laringofaríngea, siendo incluso una de las características de la variante Omicron del SARS-CoV-2  existiendo un gran compromiso en el epitelio laríngeo por la infección viral dada su alta presencia de receptores, lo cual se evidencia por síntomas como faringodinia, odinofagia, disfonía o estridor en contexto de edema laríngeo o epiglotitis o supraglotitis aguda asociado con otros síntomas de la infección como fiebre, tos, malestar general y cefalea.
Con el paso del tiempo se ha podido observar la evolución de las infecciones por COVID-19, reportándose casos de persistencia de esta sintomatología, desencadenando en algunos casos un síndrome de laringe irritable, el cual, debido a una alteración a nivel central por plasticidad neuronal secundaria a una lesión tisular o neural en la laringe, provoca hiperexcitabilidad de las fibras sensitivas de la mucosa laríngea, alterando la reacción normal a estímulos físicos, térmicos, psicológicos o químicos, y que se traducen en disfonía por tensión muscular (DMT), tos crónica, globus faríngeo, laringo espasmo o movimiento paradójico de las cuerdas vocales. El manejo de esta entidad suele ser complejo y requiere participación multidisciplinaria. 
La disfonía producida post infección puede ser producto además de compromiso cordal, ya sea con paresia o parálisis uni o bilateral, planteándose su origen en afectación del nervio vago por neurotropismo del SARS-CoV-2 (6); y también como consecuencia de lesiones fonotraumáticas en contexto del estado hiperinflamatorio de la mucosa laríngea, observándose lesiones polipoídeas, granulomas glóticos posteriores, nódulos o hemorragias subepiteliales que, por su biomecánica, alteran las cualidades de la voz.
El manejo de estas lesiones es variable, y generalmente requiere un enfoque multidisciplinario, identificando, en primera instancia, su presunto origen, para lo cual es fundamental la evaluación endoscópica con nasofibroscopía. Aquellas alteraciones por procesos inflamatorios suelen tener buena respuesta con manejo corticoidal, oxígeno humidificado y antibióticos. Por otro lado, también se ha descrito el uso de neuromoduladores para el manejo sintomático, siendo particularmente útil en el síndrome de laringe irritable; y en casos más seleccionados puede ser necesario el manejo quirúrgico.

Conclusión
La infección por COVID-19 sigue siendo motivo de estudio respecto a sus manifestaciones agudas y las secuelas que ha generado a largo plazo. La disfonía es un síntoma que se ha manifestado con alta frecuencia tanto durante la infección, ya sea en relación o no a la intubación orotraqueal, también en pacientes con secuelas de la misma o bien, que cursan con una entidad emergente conocida como COVID-19 prolongado. Pese a ello, muchas veces en los estudios, esta condición ha sido subestimada, dado que su impacto en la salud es menos severo que aquellas secuelas descritas que comprometen la vida.

La literatura señala que hasta tres cuartas partes de todos los pacientes con enfermedad de COVID-19 presentan disfonía. Debido a lo cual, este es un síntoma importante que se debe tener en cuenta y debe ser informado. Identificar la disfonía tempranamente y manejar este síntoma con un enfoque multidisciplinario, que involucre a un laringólogo, un neurólogo y un fonoaudiólogo, es sin duda el estándar de oro para la atención del paciente disfónico post COVID-19.

Realización de estudio de cuerdas vocales mediante telelaringoscopía.

REFERENCIAS

  1. Sánchez Burbano NA, Valderrama Penagos JX, Serrano García NJ, Morales Rubio LJ, Hernández Alarcón VJ, Bernal Trujillo GL. Manifestaciones laríngeas de COVID-19. Acta otorrinolaringol cir cabeza cuello. 14 de julio de 2023 [citado 15 de noviembre de 2023];51(2):107 – 115. doi: 10.37076/acorl.v51i2.681
  2. Gölaç H, Atalık G, Özcebe E, Gündüz B, Karamert R, Kemaloğlu YK. Vocal outcomes after COVID-19 infection: acoustic voice analyses, durational measurements, self-reported findings, and auditory-perceptual evaluations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Dec;279(12):5761-5769. doi: 10.1007/s00405-022-07468-7.
  3. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Cabaraux P, Mat Q, Huet K, Harmegnies B, Horoi M, Le Bon SD, Rodriguez A, Dequanter D, Hans S, Crevier-Buchman L, Hochet B, Distinguin L, Chekkoury-Idrissi Y, Circiu M, El Afia F, Barillari MR, Cammaroto G, Fakhry N, Michel J, Radulesco T, Martiny D, Lavigne P, Jouffe L, Descamps G, Journe F, Trecca EMC, Hsieh J, Delgado IL, Calvo-Henriquez C, Vergez S, Khalife M, Molteni G, Mannelli G, Cantarella G, Tucciarone M, Souchay C, Leich P, Ayad T, Saussez S. Features of Mild-to-Moderate COVID-19 Patients With Dysphonia. J Voice. 2022 Mar;36(2):249-255. doi: 10.1016/j.jvoice.2020.05.012.
  4. Lomelí, I. Disfonía como presentación de COVID-19, Estudio transversal y analítico. Rev Med Otorrino. 2021 Sep; 2(12).
  5. Yasien DG, Hassan ES, Mohamed HA. Phonatory function and characteristics of voice in recovering COVID-19 survivors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Sep;279(9):4485-4490. doi: 10.1007/s00405-022-07419-2.
  6. Decavel P, Nahmias O, Petit C, Tatu L. Lower Cranial Nerve Palsies in the COVID-19 Pandemic: A 10-Case Series of Intensive Care Unit Patients. Eur Neurol. 2022;85(2):136-139. doi: 10.1159/000519226.
  7. Tatu L, Nono S, Grácio S, Koçer S. Guillain-Barré syndrome in the COVID-19 era: another occasional cluster? J Neurol. 2021 Apr;268(4):1198-1200. doi: 10.1007/s00415-020-10005-3.

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